Äge neerukahjustus ähvardab eriti intensiivravipalatite haigeid ja selle läbipõdemise järgselt areneb paljudel hiljem progresseeruv krooniline neeruhaigus.
Äge neerukahjustus (edaspidi ÄNK) on raskes seisundis patsientidel sage ja tõsine komplikatsioon, mis on seotud kõrge suremusega. Paljudel ÄNK-i läbipõdenud haigetel areneb progresseeruv krooniline neeruhaigus (KNH), mistõttu on vajalik dialüüsravi kohe või hiljem, pärast haiglaravi (Cerda, J., jt, CJASN, 2015). Traditsiooniline arusaam, et neerufunktsioon paraneb universaalselt kõigil peale ägeda neerukahjustuse läbipõdemist, on vananenud ja ei ole tõene. Eriti puudutab see neid patsiente, kellele ÄNK-i tõttu on olnud vajalik rakendada dialüüsravi. ÄNK on probleem, millega puutuvad üha enam kokku erinevate erialade arstid, eriti intensiivravi palatites olevaid patsiente ravides. ÄNK tuleb ette umbes 20% hospitaliseeritud patsientidest kusjuures dialüüsravi vajab nendest ainult 1–2%. Niisiis, seda haigust põdevaid haigeid on palju! Hiljutiste uute s.h meie haiglas läbiviidud epidemioloogiliste uuringute alusel dr Uhlinova ja dr Eerme eestvedamisel on näidatud, et tegelikult persisteerub neerukahjustus kaua peale ÄNK-i läbipõdemist. Hinnates eraldi dialüüsi saanud ÄNK-i patsientide koguarvu, peab ütlema, et arvuliselt ületavad need juba kolmekordselt kroonilisele neeruasendusravile tulevate uute (incidence) haigete arvu aastas.
ÄNK on sündroom – tegemist on glomerulaarfiltratsiooni (GFR) kiire alanemisega ja seerumis neerudest sõltuvate metaboliitide taseme tõusuga (kreatiniin jt) vaatamata sellele, kas neer ise on kahjustatud või mitte. ÄNK-i saab diagnoosida (www.kdigo.org), kui esineb vähemalt üks järgmistest seisunditest:
-seerumi kreatiniini sisalduse suurenemine 48 tunni jooksul üle ≥ 26,5 µmol/l;
-seerumi kreatiniini sisalduse suurenemine ≥ 1,5 korra võrreldes baasväärtusega, mis on teada või arvatavasti tekkinud eelneva 7 päeva jooksul;
-diureesi vähenemine 6 tunni jooksul alla 0,5 ml/kg/t.
ÄNK-i põhjused globaalselt vaadatuna on erinevad: näiteks arengumaades on põhjusteks peamiselt gastroenteriit, mürgistused, malaaria või infektsioonhaigused, kuid arenenud maades esineb ÄNK aina enam intensiivravipalatite haigetel. Neerukahjustus on tõsine kliiniline probleem, mis tekib peamiselt neeruisheemia või nefrotoksiliste ainete kasutuse tagajärjel. ÄNK-i riskikontingendi hulka kuuluvad eakad ja kõrge haiguskoormusega ning uroloogiliste haigustega patsiendid. Arenenud maade elanikkond vananeb ning üha vanematel inimestel rakendatakse erinevaid uuringuid (nt kontrastuuringud) ja ravivõtteid, kus eelneva kroonilise põhihaiguse (nt südamepuudulikkus, krooniline neeruhaigus, KNH vm) foonil võib areneda kergesti ÄNK. Riskikontingendiks on muidugi veel patsiendid infektsioonidega ja operatiivset ravi saanud haiged. Suhkur- ja kõrgvererõhktõve haigete arvu suurenemine eriti arenenud maades on põhjustanud ka KNH haigete arvu suurenemise populatsioonis. KNH on aga omakorda riskiteguriks ÄNK-i tekkel, sest ÄNK tekib palju sagedamini ja kiiremini KNH patsientidel, kellel eelnevalt on juba neerufunktsioon alanenud. Asoteemia võib olla õigeaegse ÄNK-i käsitluse korral taaspöörduv, kuid ravimata juhtudel süvenev. Eelneva KNH olemasolu korral võib ÄNK-i lisandumine kergesti soodustada ureemia väljakujunemist. Kuigi enamikel juhtudest on ÄNK taaspöörduv, on mitmeid haigete rühmi, kus haiguskulg on halb ning dialüüsi rakendamine sageli möödapääsmatu (kiirelt progresseeruv glomerulonefriit, vaskuliit, sepsis jt).
Ägeda neerukahjustuse kaugtulemuste kohta ei ole veel väga palju uuringuid tehtud, kuid mitmed autorid rõhutavad, et täpsemate uuringute läbiviimisel on leitud tegelikult neerukahjustuse pikaaegset persisteerumist. Kliiniliselt ongi kujunemas väga oluliseks probleemiks ÄNK-i läbipõdenute kaugtulemuste hindamine! Väga raske on ennustada, kellel neerufunktsioon paraneb, kellel stabiliseerub ja kellel halveneb.
Ambulatoorsele ravile suunatud ÄNK-i läbipõdenud peaksid olema hiljem jälgitud võimaliku KNH arenemise osas. Hiljuti Kirwan jt poolt läbi viidud uuringus uuriti 1 aasta jooksul kõiki (N=5544) intensiivravi palatites olnud haigeid. Dialüüsravi vajas 14% haigetest, kellest haiglas oleku ajal suri 33%. Kirwani jt uuringus pakuti patsientidele peale haiglast lahkumist tervise kontrollivõimalust, kuid mitte kõik ei tulnud kontrollile ja nende seas, kes tulid, ei määratud pooltel kreatiniini taset. Nefroloogi kontrollile jõudis vaid 12% haigetest (Kirwan, CJ., Blunden, MJ., Nephron. Clinical Practice, 2015).
Probleemiks on kujunenud ka ägeda neerukahjustusega haigete korduv hospitaliseerimine. Näiteks hiljutises ÄNK haigete hospitaliseerimist käsitlevas uuringus (11683 patsienti), mis oli läbi viidud Siew, ED., Sharidan, KP. ja teiste poolt (JASN, 2015) leiti, et 25% haigetest hospitaliseeritakse peale haiglast väljakirjutamist järgneva 12 kuu jooksul korduvalt. Suurim risk korduvaks hospitaliseerimiseks oli neil, kellel püsis ÄNK pikemalt. Haigete gruppidest oli suurimaks riskikontingendiks südame- ja maksapuudulikkuse patsiendid ning patsiendid, kellel oli vähkkasvaja, äge koronaarsündroom või hüpovoleemia. Lisaks muidugi olid korduvalt hospitaliseeritud ka vanemaealised ja rohkemate kaasnevate haigustega.
Mida teha, kas oleks võimalik arsti hoiatada, et Teie patsiendil on oht ÄNK tekkeks? Oleme seda arutanud laboriarsti dr Reimandiga. Kui me alles mõned aastad tagasi diskuteerisime arvutusliku glomerulaarfiltratsiooni (estimated glomerular filtration rate, eGFR) vajalikkusest igapäevatöös ja sellega kaasnevast, siis tegelikult võeti see uuendus tänuga vastu ning täna ei kujutagi me igapäevast tööd muidu ettegi. Edasiarendusena oleks võimalik ÄNK-i puhul arste hoiatada, kui haiglasse saabudes on kreatiniini kontsentratsioon määratud ning selle tase suureneb haiglaravi ajal. Loodetavasti selline plaan, juurutada ÄNK-i hoiatussüsteem, arste ei eksita ning aitaks parandada ägeda neerukahjustuse varajast diagnoosimist.
Kokkuvõte
ÄNK:
- esineb sageli, eriti eelneva südame- ja/või neerupuudulikkuse korral,
- on võimalik varakult avastada ja on potentsiaalselt ärahoitav,
- mõjutab oluliselt haiguste kulgu,
- iseloomulik kõrge haiglasisene suremus,
- korduvad hospitaliseerimised,
- kõrge maksumus,
- mõjutab kaugtulemusi – paljudel areneb progresseeruv KNH,
- kliiniliste ravijuhendite olemasolu võimaldab vähendada neid erinevusi, parandada kaugtulemusi ja vähendada ravimaksumust,
- arstid peaksid tundma ära tüüpsituatsioonid kõrge riskiga patsientidel, kus ÄNK võib tekkida ja hinnata ravitavate haigete neerufunktsiooni,
- tuleb olla valvas uuringute tegemisel ja ravi määramisel haigetele, kellel on neerufunktsioon mõõdukalt alanenud ning pidada nõu nefroloogiga neerufunktsiooni olulise alanemise korral, eriti kui eGFR on alla 30 ml/min.
Professor Mai Rosenberg